Intervista di “Sanità24” all’Avv. Gabriele Chiarini in materia di Infezioni e Responsabilità Sanitaria

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Ultimo Aggiornamento 5 Settembre 2024

Sanità24 intervista l’Avv. Chiarini

L’Avv. Gabriele Chiarini è stato intervistato da “Sanità24“, il quotidiano digitale del Sole 24 Ore dedicato all’informazione, all’approfondimento e all’attualità normativa in materia di sanità.
Oggetto dell’intervista: le Infezioni Correlate all’Assistenza e l’assetto normativo in materia di responsabilità sanitaria.

INDICE SOMMARIO

§ 1. La mortalità per cause infettive in ambito di trattamento dei disturbi cardiaci è aumentata del 60%, a suo avviso perché questo fenomeno?

In effetti, un recente studio pubblicato su JAMA Cardiology ha documentato un preoccupante aumento dei decessi per infezioni conseguenti ad interventi cardiochirurgici, e – più in generale – per cause non cardiovascolari nel trattamento dei disturbi cardiaci. La ricerca, condotta presso l’Università di Oxford, ha preso in considerazione la vicenda clinica di più di 86 mila pazienti britannici che, negli ultimi 15 anni, avevano avuto un ricovero con diagnosi di scompenso cardiaco.

L’indagine era specificamente finalizzata a comprendere perché, nonostante i rilevanti progressi che la scienza medica ha fatto nel trattamento di questa patologia, non vi sia stato alcun miglioramento sostanziale nella prognosi dei pazienti, posto che il tasso di mortalità è rimasto praticamente invariato.

La risposta a questa domanda è stata semplice quanto sconfortante: i pur significativi avanzamenti che hanno portato a una diminuzione nella mortalità cardiovascolare sono stati sostanzialmente neutralizzati da un aumento dei decessi dovuti a problematiche non cardiovascolari, come le infezioni correlate all’assistenza sanitaria, che – per l’appunto – hanno visto incrementare la propria incidenza in termini di mortalità di oltre il 60%, divenendo complessivamente responsabili del 13% dei decessi.

§ 2. Ci sono differenze tra Italia ed Europa?

In linea generale, non vi sono motivi per ritenere che, in Italia, il tasso di infezioni correlate all’assistenza sanitaria si divergente rispetto alla media degli altri Stati dell’Unione Europea, così come degli altri Paesi ad elevato reddito.

Nei nostri ospedali, circa 6,5 pazienti su 100 contraggono una infezione durante la degenza, a fronte di una media europea di circa il 7%, con punte di eccellenza in Germania (3,6%) e Francia (4,4%) e tassi più elevati nel Regno unito (9%) e in Finlandia (9,1%).

Si tratta, comunque, di stime medie, dotate di una attendibilità difficilmente valutabile, anche perché l’incidenza delle infezioni nosocomiali varia notevolmente in funzione del contesto specifico: dimensioni dell’ospedale, tipologia di reparto, durata della degenza, misure di prevenzione e di controllo adottate, per non parlare delle significative differenze territoriali che purtroppo continuano a caratterizzare il nostro sistema di assistenza sanitaria.

§ 3. Come mai proprio tra le operazioni cardiochirurgiche secondo lei?

La cardiochirurgia (con la relativa terapia intensiva) è tradizionalmente un settore ad alta frequenza di infezioni correlate all’assistenza sanitaria: in molte realtà ospedaliere, gli interventi di bypass coronarico e di protesi valvolari sono associati ad un rischio infettivo importante, soprattutto con riferimento alle infezioni del sito chirurgico, che possono essere determinate da una erronea preparazione preoperatoria del paziente, da una profilassi antibiotica non appropriata, da una falla nelle procedure di asepsi (che, in ambito cardiochirugico, dovrebbero essere particolarmente scrupolose)

E’ chiaro che il contagio infettivo può essere agevolato anche da fattori indipendenti da colpa degli operatori o della struttura (la durata dell’intervento, il sito di prelievo del vaso, la gravità della malattia di base ed altri elementi intrinseci di fragilità del paziente), ma dobbiamo tener presente che, secondo le stime più accreditate, almeno il 60% dei casi di infezione del sito chirurgico si considera evitabile con l’attuazione delle linee guida in materia di prevenzione.

Per i pazienti colpiti da una I.S.C. il rischio di morte aumenta notevolmente (da 2 a 11 volte) ed il 70% dei decessi che effettivamente si verificano sono direttamente correlati all’infezione stessa.

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§ 4. Si parla molto di “malasanità”, ma nei suoi interventi spesso lei tiene a mettere in evidenza più i problemi organizzativi delle strutture che non la distrazione del medico. Ci può spiegare meglio?

Come cerchiamo sempre di sottolineare, sono piuttosto rari i casi di errori sanitari che non affondino le radici (perlomeno anche) in una criticità di carattere organizzativo.

Infatti, è vero che esistono vicende in cui sono ravvisabili delle responsabilità individuali (magari anche gravi), ma sono molto più frequenti le ipotesi in cui gli eventi avversi costituiscono il risultato di una serie di disfunzioni che affliggono la struttura sanitaria nel suo complesso. Sono quelle che la dottrina del risk management chiama “cause latenti” degli errori: l’obsolescenza di ambienti o macchinari, l’inadeguatezza dei protocolli clinici, la carenza di personale, la disorganizzazione degli spazi o dei tempi di lavoro, ecc.

Per questo, bisognerebbe evitare di colpevolizzare il singolo operatore sanitario, che molto spesso è solo l’ultimo anello della catena, quello debole, che è lui stesso vittima di un sistema inefficiente e, nondimeno, si vede addebitare i costi delle inefficienze di questo sistema, anche in termini di reclami o rivendicazioni che provengono da una utenza non sempre beneducata.

Piuttosto, ci si dovrebbe concentrare sulle effettive condizioni nelle quali gli operatori sanitari lavorano, cercando di costruire le difese necessarie ad evitare gli errori e i potenziali danni per la salute del paziente, o quantomeno mitigarne gli effetti.

§ 5. Secondo la sua esperienza di avvocato specializzato, è vero che c’è un fenomeno di eccessivo ricorso alla magistratura? Le capita di sconsigliare un cliente dall’intraprendere una azione legale? I medici fanno bene ad essere preoccupati?

La necessità di deflazione del contenzioso giudiziario è un’esigenza avvertita in tutti i settori del diritto ed anche in materia di responsabilità sanitaria c’è stato un progressivo aumento della litigiosità. Questo fenomeno si giustifica, in parte, alla luce del definitivo superamento della visione “paternalistica” del servizio sanitario e della mutata sensibilità in materia di diritti del paziente, anche sotto il profilo risarcitorio. E’ chiaro, tuttavia, che il ricorso alla tutela giurisdizionale andrebbe riservato ai casi più rilevanti, in cui si possano ravvisare violazioni gravi degli obblighi di prudenza e diligenza medica, oppure si verifichino pregiudizi di particolare intensità (morte o severa invalidità del paziente), o ancora siano lesi valori fondanti come la dignità del malato o il suo diritto ad autodeterminarsi.

E, in quest’opera di discernimento tra cause “frivole” e cause meritorie, anche gli Avvocati specializzati in malasanità sono chiamati a fare la loro parte. Il nostro Studio, ad esempio, decide di prendere in carico soltanto una piccola percentuale (inferiore al 10%) delle numerose richieste di assistenza che riceve, cercando sempre di contrastare la censurabile prassi di instaurare azioni relative a pregiudizi futili, non supportate da un adeguato vaglio medico-legale o con finalità meramente speculative.

Gli operatori sanitari, in verità, non dovrebbero preoccuparsi troppo dell’attuale situazione normativa, perché la loro posizione è stata notevolmente alleggerita dalle novità via via approvate.
Sul versante penale, l’introduzione dell’art. 590 sexies c.p. ha modificato la disciplina dei reati di omicidio e lesioni personali commessi nell’esercizio della professione sanitaria, escludendo la punibilità del medico che abbia rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida vigenti o dalle buone pratiche clinico-assistenziali, pur se abbia compiuto un errore per imperizia. Questa attenuazione di responsabilità, peraltro, si concilia con la constatazione che lo strumento penale deve essere riservato ai casi più gravi ed eclatanti, poiché la tutela dei diritti del paziente non si realizza con la moltiplicazione dei processi penali a carico dei medici.
Sul versante civile, poi, le azioni di “rivalsa” delle Strutture sanitarie sono state notevolmente limitate e ridimensionate. Inoltre, è stata abbandonata la teoria del contatto sociale, perciò la responsabilità del medico del S.S.N. non ha più natura contrattuale, ed è quindi molto più difficile da dimostrare, con la conseguenza che il paziente è incentivato a rivolgere le proprie doglianze esclusivamente alla Struttura sanitaria.

§ 6. Cosa pensa dell’attuale normativa?

Da oltre due anni a questa parte, com’è noto, il settore della responsabilità sanitaria è disciplinato dalla cosiddetta “legge Gelli-Bianco“, che ha introdotto una normativa non impeccabile dal punto di vista della tecnica legislativa, ma tutto sommato apprezzabile nei contenuti. La sicurezza delle cure è stata riaffermata come principio cardine in materia di tutela del diritto alla salute, e a questo fine si è deciso di salvaguardare la posizione del paziente, anche in termini di diritti risarcitori, confermando la natura contrattuale della responsabilità della Struttura sanitaria (pubblica o privata), che invero la giurisprudenza aveva già ampiamente avallato.

In realtà, perché la nuova normativa divenga pienamente operativa si attende ancora l’approvazione di alcuni decreti ministeriali, che dovranno dettare le regole per le polizze assicurative in materia sanitaria e per la vigilanza dell’IVASS sulle imprese di assicurazione. Si tratta di decreti molto importanti, perché dalla loro adozione dipenderà l’effettiva entrata in vigore della facoltà per il soggetto danneggiato di agire direttamente, entro i limiti del massimale, nei confronti della compagnia assicuratrice della Struttura sanitaria.

Anche l’istituzione del Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità medica è condizionata all’emanazione di un apposito decreto attuativo. Speriamo quindi che il Governo vi provveda con celerità, perché ogni ulteriore attesa rischia di vanificare il significato stesso della riforma.